اعرف شبكتك.واعثر على الرعاية المدرجة.

ماذا يعني كل اسم؟

من بطاقة التأمين إلى قائمة مقدمي الخدمة الصحيحة

1. 1

   راجع بطاقتك أو التطبيق

   ابحث عن كلمات الشبكة أو الخطة أو الفئة أو المنتج. تحقق من وجهي البطاقة والبطاقة الرقمية.

2. 2

   طابق الاسمين

   اختر مدير الشبكة الظاهر على البطاقة، ثم حدد فئة الشبكة نفسها بدقة.

3. 3

   افتح قائمة مقدمي الخدمة

   اطلع على المستشفيات والعيادات المدرجة، ثم تواصل مع مقدم الخدمة قبل الحجز.

هل بطاقتك جاهزة؟

ابدأ باسم الشركة التي تدير شبكتك، ثم اختر الفئة الدقيقة الظاهرة على البطاقة.

قبل الحجز

الفوترة المباشرة أو التعويض: كيف تُدفع الفاتورة فعلياً

يحدث أمران مختلفان عند الاستقبال، وأيهما ينطبق يعتمد على خطتك وعلى مقدم الخدمة الذي اخترته. معرفة ما تتوقعه هي الفرق بين أن تخرج دون أن تدفع شيئاً وأن تخرج بعد دفع الفاتورة كاملة.

الإدراج في الشبكة لا يعني التغطية

ظهور مقدم الخدمة في قائمة شبكتك يعني أن بينه وبين شبكتك اتفاقاً. لكنه لا يعني أن استشارة أو أشعة أو دواءً أو إجراءً بعينه مشمول في خطتك. أربعة أمور منفصلة يجب أن تتحقق معاً.

• ١. مقدم الخدمة ضمن فئتك بالتحديد

  تُباع الشبكات على شكل فئات، وقد يكون المستشفى ضمن فئة دون أخرى. طابق الفئة المطبوعة على بطاقتك، لا اسم مدير الشبكة فقط.

• ٢. الخدمة منفعة مدرجة في خطتك

  جدول الوثيقة، أو ما يسمى جدول المنافع، يوضّح ما تدفع عنه الخطة وما تستثنيه. هذا المستند، لا مقدم الخدمة، هو المرجع في تحديد تغطيتك.

• ٣. الحصول على الموافقة المسبقة عند اشتراطها

  تشترط خطط كثيرة أن يطلب مقدم الخدمة موافقة قبل بعض الفحوصات أو الإجراءات أو حالات الإدخال أو الأدوية مرتفعة التكلفة. يقدّم مقدم الخدمة الطلب عادةً، ويستحسن أن تسأل إن كان قد أُرسل ووردَ عليه رد قبل المضي.

• ٤. بقاء رصيد ضمن حدود خطتك

  للخطط حدود سنوية، وغالباً حدود فرعية منفصلة لأمور مثل الأسنان أو الولادة أو العلاج الطبيعي أو البصريات. عند استنفاد الحد يقع الباقي عليك حتى لدى مقدم خدمة مدرج.

مصطلحات وثيقتك بلغة واضحة

تتكرر مجموعة صغيرة من المصطلحات في وثائق التأمين في الإمارات. هذه معانيها العامة، وتبقى صياغة وثيقتك هي الحاكمة لتغطيتك.

لماذا تُرفض المطالبات، وما الذي تتحقق منه أولاً

معظم حالات الرفض إدارية لا طبية. المرور على هذه القائمة يحل جزءاً كبيراً منها قبل الحاجة إلى أي تظلّم.

• مقدم الخدمة خارج الفئة المحددة على بطاقتك، وإن كان ضمن عائلة الشبكة نفسها.
• لم تُطلب الموافقة المسبقة المشترطة، أو طُلبت بعد تقديم الخدمة.
• الخدمة مستثناة، أو تقع ضمن فترة انتظار لم تنتهِ بعد.
• استُنفد الحد السنوي أو الحد الفرعي للمنفعة خلال سنة الوثيقة الحالية.
• بيانات العضو المقدَّمة لا تطابق الوثيقة: بطاقة منتهية، أو تغيير في جهة العمل، أو خطأ في الاسم، أو هوية إماراتية غير محدّثة.
• قُدمت المطالبة دون فاتورة تفصيلية أو تقرير الطبيب أو الوصفة، أو بعد المهلة المحددة في الوثيقة.

اطلب من شركة التأمين أو مدير الشبكة سبب الرفض كتابةً. وإذا لم يكن السبب واضحاً أو كنت غير موافق عليه، فإن الجهة الصحية المنظّمة في إمارتك تنشر مساراً لتقديم الشكاوى.

إذا كانت الرعاية التي تحتاجها غير مغطاة

التغطية ليست الطريق الوحيد للعلاج. عندما تقع الخدمة خارج خطتك، فإن مقارنة ما يتقاضاه مقدمو الخدمة فعلياً وأين يقعون تعيد القرار إلى يدك.

من ينظّم التأمين الصحي في إمارتك

تُحدَّد متطلبات التأمين الصحي في الإمارات على مستوى كل إمارة، وهي تتغير. وبدلاً من تكرار قواعد قد تكون تبدّلت، يوجّهك هذا الدليل إلى الجهة التي تنشرها. راجع الجهة التي تغطي إمارتك.

• هيئة الصحة بدبي (DHA)

  النطاق: التأمين الصحي ومقدمو الخدمة المرخصون في دبي

• دائرة الصحة – أبوظبي (DoH)

  النطاق: التأمين الصحي ومقدمو الخدمة المرخصون في إمارة أبوظبي

• وزارة الصحة ووقاية المجتمع

  النطاق: الخدمات الصحية ومقدموها في الإمارات الشمالية

• مصرف الإمارات المركزي

  النطاق: شركات التأمين والشكاوى المتعلقة بالتأمين

أسئلة شائعة عن شبكات التأمين في الإمارات

إجابات موجزة عن الأسئلة الأكثر تكراراً قبل أول موعد.

إلى أين تذهب بعد ذلك

الأدوات التي يشير إليها هذا الدليل، في مكان واحد.

• اعثر على شبكة تأمينياختر مدير الشبكة والفئة، ثم افتح قائمة مقدمي الخدمة الخاصة بها.
• جميع مديري الشبكاتتصفّح كل مديري الشبكات وشركات إدارة المطالبات في الدليل.
• قوائم مقدمي الخدمة حسب الشبكةاطّلع على المستشفيات والعيادات المدرجة ضمن شبكة معينة.
• نماذج التعويضنماذج المطالبات حسب شركة التأمين، لمن دفع لمقدم الخدمة بنفسه.
• المستشفيات والعياداتابحث عن مقدمي الخدمة في الإمارات حسب الإمارة والمنطقة والتخصص.
• الأطباءاعثر على الأطباء حسب التخصص واللغة والجنس والشبكة.
• التخصصاتابدأ من التخصص الذي تحتاجه بدلاً من مقدم الخدمة.
• الاستشارة عن بُعدتحدّث إلى طبيب عن بُعد حيثما تدعم خطتك أو مقدم الخدمة ذلك.
• التحاليل والفحوصاتقارن أسعار التحاليل والفحوصات عندما تدفع بنفسك.
• العلاجات والأسعارقارن ما يتقاضاه مقدمو الخدمة مقابل العلاجات الشائعة.
• نظرة عامة على التأمينالصورة الأوسع لشركات التأمين والشبكات ومقدمي الخدمة في الإمارات.